【摘要】基層醫(yī)療作為公共衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分，對(duì)于提高國(guó)民健康水平至關(guān)重要。近年來(lái)，我國(guó)在建立覆蓋城鄉(xiāng)居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系等方面取得顯著成就，但基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡、人才短缺、服務(wù)能力不足等問(wèn)題仍然存在。為此，需深化基層醫(yī)療衛(wèi)生改革，加強(qiáng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)協(xié)同”，從強(qiáng)化醫(yī)療政策導(dǎo)向、促進(jìn)醫(yī)療資源下沉，以基層為重點(diǎn)進(jìn)行醫(yī)保政策調(diào)適，全面改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)保障等方面入手，協(xié)同推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。
【關(guān)鍵詞】基層醫(yī)改 三醫(yī)協(xié)同 健康中國(guó) 醫(yī)療衛(wèi)生體系
【中圖分類(lèi)號(hào)】R-012 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A
一個(gè)合理的醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)是“金字塔”型的，即基層醫(yī)療是首診看病的“塔基”，大型醫(yī)院是專(zhuān)攻大病和疑難重癥的“塔尖”。然而，由于城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展等因素影響，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置一定程度上存在結(jié)構(gòu)性失衡，三級(jí)醫(yī)院匯集相對(duì)較多的醫(yī)療衛(wèi)生資源，并且規(guī)模不斷擴(kuò)張，逐漸成為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的聚集地，再加上長(zhǎng)期以來(lái)“重治輕防”傾向，導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生的根基相對(duì)薄弱。黨的二十屆四中全會(huì)審議通過(guò)的《中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十五個(gè)五年規(guī)劃的建議》提出：“健全醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理機(jī)制，促進(jìn)分級(jí)診療。以公益性為導(dǎo)向深化公立醫(yī)院編制、服務(wù)價(jià)格、薪酬制度、綜合監(jiān)管改革，加強(qiáng)縣區(qū)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行保障。優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位和布局，實(shí)施醫(yī)療衛(wèi)生強(qiáng)基工程，推進(jìn)全民健康數(shù)智化建設(shè)。”①這是當(dāng)前深化醫(yī)改的重要內(nèi)容，也是實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)戰(zhàn)略目標(biāo)的重要舉措。
基層醫(yī)療衛(wèi)生改革強(qiáng)基層的要求與發(fā)展現(xiàn)狀
根據(jù)中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒，我國(guó)基層醫(yī)療服務(wù)體系由城鄉(xiāng)兩部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)成：在城鎮(zhèn)地區(qū)，主要包括社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心及其下屬服務(wù)站；在鄉(xiāng)村地區(qū)，則以鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生院和村級(jí)衛(wèi)生室為主體。該統(tǒng)計(jì)還納入了街道級(jí)衛(wèi)生院、各類(lèi)門(mén)診機(jī)構(gòu)以及廣泛分布的私人診所等醫(yī)療服務(wù)單位。2009年啟動(dòng)的新一輪醫(yī)改，將“強(qiáng)基層”作為重要的改革重點(diǎn)。2010年5月，全國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會(huì)議暨省部級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革專(zhuān)題研討班結(jié)業(yè)式，將“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”作為醫(yī)改工作的重心。2016年8月，全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)提出新時(shí)代衛(wèi)生與健康工作“以基層為重點(diǎn)，以改革創(chuàng)新為動(dòng)力，預(yù)防為主，中西醫(yī)并重，將健康融入所有政策，人民共建共享”的38字方針，其中“以基層為重點(diǎn)”作為第一句話提出，凸顯基層的重要地位，為后續(xù)的衛(wèi)生健康工作指明方向。
基層醫(yī)療作為公共衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分，對(duì)于提高國(guó)民健康水平至關(guān)重要?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生發(fā)展，有助于提高國(guó)民健康水平，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，減輕醫(yī)療系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，減少因健康問(wèn)題而出現(xiàn)社會(huì)問(wèn)題等?？梢?jiàn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生改革和發(fā)展，不僅是推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)的重要路徑，而且是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的必然要求，需要堅(jiān)定不移、一以貫之地繼續(xù)下去。
近年來(lái)，我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不斷健全，建成了覆蓋城鄉(xiāng)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，基層醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀呈現(xiàn)出多方面的積極變化。首先，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量與覆蓋范圍穩(wěn)步擴(kuò)大，2020年至2024年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量從97萬(wàn)個(gè)增加到104萬(wàn)個(gè)，診療量從41億人次增長(zhǎng)到53億人次。②值得注意的是，2018年后“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)快速增加，截至2024年末，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)超過(guò)8400家，其中進(jìn)行養(yǎng)老機(jī)構(gòu)備案的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)近3600家，設(shè)立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)超過(guò)4800家，床位總數(shù)超過(guò)210萬(wàn)張。其次，基層醫(yī)療服務(wù)的人力資源得到發(fā)展，2020年至2024年，衛(wèi)生人員數(shù)從434萬(wàn)人增加到526萬(wàn)人。③基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)多種方式擴(kuò)充人才隊(duì)伍，如實(shí)施農(nóng)村訂單定向培養(yǎng)、大學(xué)生鄉(xiāng)村醫(yī)生招聘、縣聘鄉(xiāng)用、鄉(xiāng)聘村用等措施，有效壯大了基層人才隊(duì)伍。同時(shí)，基層醫(yī)療的財(cái)政投入和支出結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化。近年來(lái)，公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)向基層傾斜，人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從2015年的40元增至2025年的99元。
盡管我國(guó)基層醫(yī)療已經(jīng)取得顯著進(jìn)展，但我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置仍存在較明顯的地區(qū)差異，尚未形成足夠優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療資源配置格局。從整體醫(yī)療衛(wèi)生資源配置綜合效率來(lái)看，東、中、西部存在較明顯差異。根據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒（2022）》，2021年，我國(guó)東部、中部、西部地區(qū)每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)分別為5.93、7.32、7.24張。2021年，相應(yīng)東中西部在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)中，東部地區(qū)最少，每千人口床位數(shù)為0.86張；中部地區(qū)最多，每千人口床位數(shù)為1.54張，說(shuō)明全國(guó)基層床位數(shù)的占比較低，床位主要集中于非基層的大型醫(yī)院。同期，在衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量方面，東部地區(qū)每萬(wàn)人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為24.48人，高于全國(guó)平均水平。這反映了區(qū)域內(nèi)結(jié)構(gòu)失衡和地區(qū)間基層醫(yī)療資源分配上的不平衡，因此尚未完全形成優(yōu)質(zhì)、均衡的基層醫(yī)療資源配置格局。我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生資源目前正在從“規(guī)模擴(kuò)張”向“能力建設(shè)”轉(zhuǎn)型，基層醫(yī)療衛(wèi)生資源在規(guī)模、結(jié)構(gòu)與服務(wù)能力方面經(jīng)歷了顯著變化，但資源配置不均衡、人才短缺、服務(wù)能力不足等問(wèn)題仍然存在。
當(dāng)前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展遇到的問(wèn)題與挑戰(zhàn)
我國(guó)已經(jīng)建立了覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，形成了政府主導(dǎo)與市場(chǎng)配置資源相結(jié)合的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給模式。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展和人民生活水平的日益提高，人們對(duì)健康的需求日益增長(zhǎng)。同時(shí)，人口老齡化趨勢(shì)的加劇、慢性病患者數(shù)量的增加等方面的問(wèn)題，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生提出了更新更高的要求，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供需矛盾依然較突出，一些深層次問(wèn)題需要研究解決，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：
基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力和水平有待提升。首先，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力相對(duì)較弱，優(yōu)質(zhì)資源下沉的政策導(dǎo)向同大醫(yī)院的“虹吸效應(yīng)”呈拉鋸狀態(tài)。從供方來(lái)說(shuō)，工業(yè)化、城鎮(zhèn)化背景下城市優(yōu)先發(fā)展，資源不均衡，城市的“虹吸效應(yīng)”較嚴(yán)重，中心城市吸引人口和要素集聚。一方面，大醫(yī)院以其較高醫(yī)療水平和更多資源吸引患者前往；另一方面，優(yōu)質(zhì)資源下基層一系列措施，對(duì)部分患者有吸力作用，在兩種力量的博弈和對(duì)比下，由于對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的信任度不足，不少患者更傾向于直接前往大醫(yī)院就醫(yī)，④導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的就醫(yī)需求相對(duì)較低，出現(xiàn)大醫(yī)院“人滿(mǎn)為患”，基層醫(yī)院相對(duì)“門(mén)可羅雀”的現(xiàn)象。同時(shí)，一些群眾缺乏必要的健康知識(shí)和自我保健意識(shí)，導(dǎo)致對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的預(yù)防性和健康管理服務(wù)需求不高，“小病大看”容易造成資源浪費(fèi)。
其次，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)絕對(duì)水平不高?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備的準(zhǔn)入方面面臨不少困難。一些基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于資金有限，難以購(gòu)置價(jià)格高昂的先進(jìn)設(shè)備，如CT與核磁共振等，即使購(gòu)入普通設(shè)備，如CR（X光機(jī)），也可能因缺乏專(zhuān)業(yè)操作人員而無(wú)法有效使用。同時(shí)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員流失問(wèn)題較突出。由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工資待遇較低，工作環(huán)境較差，且職業(yè)發(fā)展空間相對(duì)有限，導(dǎo)致衛(wèi)生技術(shù)人才“下不去、留不住”。不少基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在全科醫(yī)生數(shù)量不足、中高級(jí)人才緊缺、隊(duì)伍斷層等問(wèn)題。此外，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在用藥方面也面臨不少限制?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品種類(lèi)相對(duì)匱乏，品種不全，難以滿(mǎn)足患者的多樣化用藥需求，對(duì)診療項(xiàng)目的開(kāi)展也產(chǎn)生一定影響。
醫(yī)保需更好顧及和適應(yīng)基層醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的需求。目前，大部分醫(yī)保支付模式已經(jīng)逐步過(guò)渡到DRG/DIP模式，這一改革在全國(guó)范圍內(nèi)取得顯著進(jìn)展。然而，DRG/DIP支付方式改革更多地以大醫(yī)院為重點(diǎn)，以住院服務(wù)為核心，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不是特別友好。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)占比相對(duì)較低，盡管醫(yī)保政策在報(bào)銷(xiāo)比例上對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予一定傾斜，但由于醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算限制，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠獲得的醫(yī)保資金有限，占比較低。這不僅影響基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，而且限制患者在基層就醫(yī)的積極性。此外，收費(fèi)項(xiàng)目調(diào)整，一些需要在基層開(kāi)展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目沒(méi)有及時(shí)納入報(bào)銷(xiāo)目錄，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療結(jié)算方式存在一些問(wèn)題，導(dǎo)致一些基層醫(yī)療衛(wèi)生需求難以得到滿(mǎn)足。
盡管DRG/DIP在醫(yī)療費(fèi)用控制和服務(wù)效率提升方面發(fā)揮了積極作用，但由于醫(yī)院存在編碼升級(jí)的動(dòng)機(jī)，患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診以及根據(jù)醫(yī)囑轉(zhuǎn)診至基層的情況并沒(méi)有出現(xiàn)根本變化。⑤DRG/DIP支付方式改革在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的落實(shí)過(guò)程中，仍需進(jìn)一步優(yōu)化，以更好地促進(jìn)分級(jí)診療和醫(yī)療資源的合理配置。
基層藥品供應(yīng)受政策和供應(yīng)鏈影響較大。2009年新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革啟動(dòng)以來(lái)，我國(guó)全面推行國(guó)家基本藥物制度?！秶?guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做好短缺藥品保供穩(wěn)價(jià)工作的意見(jiàn)》強(qiáng)調(diào)，政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、二級(jí)公立醫(yī)院和三級(jí)公立醫(yī)院在基本藥物配備品種數(shù)量上需達(dá)到相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，原則上應(yīng)分別不低于90%、80%和60%。雖然各地紛紛組建縣域醫(yī)共體，但一些地方在基層用藥管理方面，仍采取單獨(dú)考核的方式。部分地區(qū)在考核基層用藥時(shí)，過(guò)于僵化地套用政策規(guī)定，限制較多，導(dǎo)致基層藥品配備難以滿(mǎn)足患者的用藥需求。⑥受財(cái)政支持導(dǎo)向的影響，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資金來(lái)源主要由人員經(jīng)費(fèi)、基本藥物補(bǔ)貼以及基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)組成，非基本藥物不在補(bǔ)貼范圍，再加上一些基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品配送難度較大，且?guī)齑嫠幤啡菀壮霈F(xiàn)過(guò)期損耗。這些問(wèn)題使得基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不得不減少藥品采購(gòu)量，進(jìn)而陷入難以滿(mǎn)足居民用藥需求的局面，形成惡性循環(huán)。在醫(yī)保政策層面，例如，2024年版國(guó)家醫(yī)保藥品目錄對(duì)59種藥品設(shè)置了使用層級(jí)限制，僅允許二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。同時(shí)，部分藥品還被限定于特定疾病使用。由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在診斷能力和化驗(yàn)檢查水平上相對(duì)有限，這些藥品在基層的推廣使用面臨較大困難。藥品集中帶量采購(gòu)政策，要求縣域醫(yī)共體維持較高的集采藥品使用比例，這一規(guī)定在推進(jìn)過(guò)程中遇到目錄協(xié)同管理的現(xiàn)實(shí)困難。部分成員單位為達(dá)到考核要求，不得不暫時(shí)停用某些非集采藥品，這在一定程度上影響臨床用藥的連續(xù)性和可及性。
以醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)協(xié)同”推動(dòng)基層醫(yī)改的路徑
基于當(dāng)前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展遇到的問(wèn)題與挑戰(zhàn)，加強(qiáng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)協(xié)同”，分別從強(qiáng)化醫(yī)療政策導(dǎo)向、促進(jìn)醫(yī)療資源下沉，以基層為重點(diǎn)進(jìn)行醫(yī)保政策調(diào)適，全面改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)保障等三個(gè)方面，進(jìn)行政策優(yōu)化調(diào)整，協(xié)同推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展。
強(qiáng)化醫(yī)療政策導(dǎo)向，促進(jìn)醫(yī)療資源下沉。首先，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，不斷夯實(shí)網(wǎng)底。強(qiáng)化以基層為重點(diǎn)的政策導(dǎo)向，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉是重中之重，通過(guò)優(yōu)化調(diào)整衛(wèi)生資金支出結(jié)構(gòu)，持續(xù)向城鄉(xiāng)基層傾斜，加快推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生水平，推動(dòng)基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。其次，對(duì)二三級(jí)公立醫(yī)院的考核和社區(qū)衛(wèi)生組織績(jī)效考核，由分別考核轉(zhuǎn)到以醫(yī)聯(lián)體為單位合并考核，在縣域醫(yī)共體和城市醫(yī)療集團(tuán)考核體系中，在原指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，突出考核強(qiáng)基層的成效，從而推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的改進(jìn)和優(yōu)化，滿(mǎn)足居民的健康需求。再次，針對(duì)東中西部地區(qū)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源不平衡的現(xiàn)實(shí)情況，制定相應(yīng)的改進(jìn)措施，以縮小區(qū)域之間的差距，為實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生均等化奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。最后，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員隊(duì)伍建設(shè)。例如，針對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，積極探索長(zhǎng)期合同聘用制，構(gòu)建科學(xué)合理的薪酬與福利體系，在人員供給方面制定具有吸引力的優(yōu)惠政策，結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生的實(shí)際需求與特點(diǎn)，制定切實(shí)可行的實(shí)用型準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)發(fā)針對(duì)性強(qiáng)的培訓(xùn)課程和多樣化的培訓(xùn)方式等。
以基層為重點(diǎn)進(jìn)行醫(yī)保政策調(diào)適。首先，構(gòu)建與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相適應(yīng)的醫(yī)保支付方式，在DRG/DIP支付方式改革中，更加注重基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)和需求，確?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠獲得合理的醫(yī)?；鹬С?。創(chuàng)新適用于基層的支付方式。其次，繼續(xù)推廣以健康為導(dǎo)向的“打包付費(fèi)”模式，建立科學(xué)合理的以健康為導(dǎo)向的醫(yī)保支付方式績(jī)效評(píng)價(jià)與激勵(lì)相容機(jī)制。開(kāi)展依托緊密型醫(yī)共體與城市醫(yī)療集團(tuán)實(shí)施慢性病按病種全流程周期打包支付新模式試點(diǎn)。再次，進(jìn)一步完善慢性病多元醫(yī)保支付方式體系，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)等之間的銜接，創(chuàng)新醫(yī)保準(zhǔn)入支付方式，探索多層次醫(yī)療保障體系，形成創(chuàng)新支付體系，以滿(mǎn)足人民群眾多層次的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。
全面改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)保障。首先，持續(xù)優(yōu)化基本藥物目錄管理，適當(dāng)調(diào)整基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物使用比例的考核要求，避免“一刀切”的考核方式，充分考慮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實(shí)際需求和診療特點(diǎn)。其次，優(yōu)化藥品配送機(jī)制，針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥量小、配送成本高的問(wèn)題，建立集中配送模式，提高配送效率，減少藥品過(guò)期損耗。再次，進(jìn)一步完善醫(yī)保藥品目錄與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥需求的銜接，適當(dāng)放寬基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保藥品目錄的限制，增加基層可用藥品種類(lèi)。加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高其對(duì)集采藥品的認(rèn)知度和使用率，引導(dǎo)患者合理用藥，逐步改變患者對(duì)非集采藥品的偏好。
進(jìn)一步推動(dòng)基層醫(yī)改、打造“金字塔”醫(yī)療衛(wèi)生體系的舉措
針對(duì)當(dāng)前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展存在的問(wèn)題，在推動(dòng)基層醫(yī)改“三醫(yī)協(xié)同”路徑下，通過(guò)加大政策供給力度、推進(jìn)管理創(chuàng)新、充分利用技術(shù)賦能等具體舉措，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置，加快醫(yī)療衛(wèi)生體系“金字塔”格局形成。
? 加大政策供給力度，從醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三個(gè)方面，圍繞專(zhuān)科建設(shè)、中醫(yī)藥發(fā)展、新健康服務(wù)形式等重點(diǎn)環(huán)節(jié)入手，推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面發(fā)展
以二三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核為基礎(chǔ)，對(duì)城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體進(jìn)行績(jī)效考核，重點(diǎn)是上下轉(zhuǎn)診情況、住院和門(mén)診結(jié)構(gòu)、患者流向、資金流向、人才流向，特別是基層門(mén)診就診量、門(mén)診住院等幾個(gè)核心指標(biāo)，建立連續(xù)性和趨勢(shì)性考核指標(biāo)，鼓勵(lì)醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院利用其專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，積極促進(jìn)患者向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移，增強(qiáng)患者對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的信任。
以基層為重點(diǎn)進(jìn)行醫(yī)保政策調(diào)整，需要以發(fā)展的眼光實(shí)現(xiàn)政策的動(dòng)態(tài)調(diào)整和協(xié)同推進(jìn)。調(diào)整醫(yī)?；鸱峙錂C(jī)制，逐步提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)占比。針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，完善審批機(jī)制，通過(guò)智能評(píng)審與專(zhuān)家評(píng)審相結(jié)合的方式，評(píng)審項(xiàng)目付費(fèi)或調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)。
針對(duì)集采藥品配置比例限制問(wèn)題，完善集采藥品目錄與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥目錄的協(xié)同機(jī)制，避免因集采任務(wù)量限制而影響基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品供應(yīng)。同時(shí)，完善基本藥物目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，及時(shí)將臨床必需、安全有效、價(jià)格合理的藥品納入目錄，滿(mǎn)足基層患者多樣化用藥需求。
醫(yī)保部門(mén)需通過(guò)優(yōu)化醫(yī)保藥品目錄管理、完善藥品和耗材集中采購(gòu)機(jī)制等措施，支持醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展。通過(guò)醫(yī)保戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)，探索創(chuàng)新藥品市場(chǎng)價(jià)格形成機(jī)制，引導(dǎo)高價(jià)非中選產(chǎn)品價(jià)格回歸合理水平。同時(shí)，增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)的專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，減輕其對(duì)基本藥物補(bǔ)貼的依賴(lài)，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采購(gòu)非基本藥物的積極性。優(yōu)化醫(yī)?？劭钜?guī)則，減少因藥品使用限制導(dǎo)致的醫(yī)保罰款，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合理用藥的積極性。
按疾病譜動(dòng)態(tài)調(diào)整重點(diǎn)專(zhuān)科布局。建立完善三級(jí)專(zhuān)科能力評(píng)估體系，并對(duì)中西部地區(qū)薄弱專(zhuān)科給予中央財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助。鼓勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)自身優(yōu)勢(shì)和當(dāng)?shù)匦枨螅_(kāi)展特色專(zhuān)科建設(shè)。例如，針對(duì)慢性病、常見(jiàn)病的專(zhuān)科建設(shè)，可通過(guò)政策引導(dǎo)，支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院建立專(zhuān)科聯(lián)盟，提升基層專(zhuān)科服務(wù)能力。同時(shí)，鼓勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展康復(fù)護(hù)理、老年病管理等特色專(zhuān)科服務(wù)，滿(mǎn)足不同人群的健康需求。
進(jìn)一步落實(shí)中西醫(yī)并重的方針，支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展中醫(yī)藥服務(wù)。通過(guò)政策支持，鼓勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)立中醫(yī)館、中醫(yī)門(mén)診，推廣中醫(yī)適宜技術(shù)。同時(shí)，完善中醫(yī)藥醫(yī)保支付政策，將符合條件的中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍，提高中醫(yī)藥服務(wù)的可及性。
針對(duì)新的健康服務(wù)形式，積極探索家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的多樣化模式。例如，鼓勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展藥學(xué)門(mén)診、長(zhǎng)期處方管理和延伸處方服務(wù)，為慢性病患者提供連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)。此外，支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展居家醫(yī)療服務(wù)，為行動(dòng)不便的患者提供上門(mén)診療、康復(fù)護(hù)理等服務(wù)。
? 推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制管理創(chuàng)新，提升醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率，滿(mǎn)足人民群眾對(duì)健康的新需求
完善分級(jí)診療管理和創(chuàng)新，優(yōu)化分級(jí)診療體系和轉(zhuǎn)診流程，完善轉(zhuǎn)診機(jī)制，通過(guò)細(xì)化分級(jí)診療的操作指引和流程，明晰各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的職責(zé)與范圍，使得患者能在適合的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)獲得合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。針對(duì)醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)發(fā)展建立標(biāo)準(zhǔn)化績(jī)效概念，梳理醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行中上下聯(lián)動(dòng)的工作類(lèi)目，核算醫(yī)聯(lián)體中上下級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人力物力投入成本，特別是管理成本，在供需平衡基礎(chǔ)上對(duì)服務(wù)進(jìn)行估值定價(jià)，建立內(nèi)部結(jié)算機(jī)制，支持醫(yī)聯(lián)體多維多向合作關(guān)系推行積分管理，統(tǒng)計(jì)派出人員和工作價(jià)值，用于內(nèi)部和外部評(píng)價(jià)，通過(guò)標(biāo)化績(jī)效管理和考核實(shí)現(xiàn)縱向和橫向可比較，實(shí)現(xiàn)精確評(píng)價(jià)和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。
在協(xié)同治理層面，試點(diǎn)“醫(yī)防管融合”新機(jī)制，由疾控中心、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)組建“三位一體”慢性病管理單元，基于居民電子健康檔案，建立糖尿病、高血壓等疾病的全程閉環(huán)管理路徑，財(cái)政按管理人數(shù)給予每人每年專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)貼。
以公共衛(wèi)生手段推進(jìn)人群健康管理，以數(shù)智化方式強(qiáng)化健康管理水平。從以疾病診療為中心轉(zhuǎn)向以人民健康為中心，圍繞各類(lèi)人群、疾病不同階段，設(shè)置各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職能定位，強(qiáng)化“防、篩、診、治、康”醫(yī)療衛(wèi)生連續(xù)性服務(wù)能力。
建議修訂《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，明確互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)等新業(yè)態(tài)的法律地位與責(zé)任邊界。建立“容錯(cuò)糾錯(cuò)”機(jī)制，對(duì)管理改革試點(diǎn)中非主觀故意造成的偏差，予以免責(zé)和及時(shí)糾偏。
? 推動(dòng)信息化建設(shè)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥領(lǐng)域信息整合的關(guān)鍵手段，為政府決策和“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革提供科學(xué)準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持
通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)和優(yōu)化服務(wù)流程等手段，提高不同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的協(xié)作效率?；鶎俞t(yī)生可以通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)，將患者的病歷、檢查結(jié)果等實(shí)時(shí)傳輸給上級(jí)專(zhuān)家，專(zhuān)家則可以在線提供診斷建議和治療方案，以縮短患者等待時(shí)間，同時(shí)提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。通過(guò)優(yōu)化服務(wù)流程，如建立統(tǒng)一的患者信息共享平臺(tái)，不同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠快速獲取患者的病史、用藥記錄等關(guān)鍵信息，避免重復(fù)檢查和治療，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率。
通過(guò)技術(shù)賦能縮小東中西部和城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋面和可及性，推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式的創(chuàng)新和升級(jí)。通過(guò)醫(yī)療信息化技術(shù)和手段，讓偏遠(yuǎn)落后地區(qū)的患者能夠通過(guò)視頻問(wèn)診獲得大城市專(zhuān)家的診療建議。
強(qiáng)化數(shù)字技術(shù)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，通過(guò)構(gòu)建強(qiáng)大的數(shù)字技術(shù)底座，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供數(shù)據(jù)支持和平臺(tái)保障。利用多源異構(gòu)數(shù)據(jù)快速采集和重構(gòu)的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，打破物理空間局限，促進(jìn)信息感知和資源流動(dòng)。
構(gòu)建“全域醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)平臺(tái)”，整合電子病歷、醫(yī)保結(jié)算、公共衛(wèi)生等數(shù)據(jù)源，運(yùn)用人工智能算法實(shí)時(shí)識(shí)別診療行為異常（如抗生素濫用、過(guò)度檢查等），并通過(guò)省級(jí)監(jiān)管平臺(tái)實(shí)現(xiàn)“紅黃藍(lán)”三級(jí)預(yù)警自動(dòng)推送。通過(guò)移動(dòng)醫(yī)療、物聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者健康狀況的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和預(yù)警，為患者提供更為便捷和個(gè)性化的健康管理服務(wù)。
立足高起點(diǎn)推進(jìn)信息化建設(shè)，按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，圍繞決策、監(jiān)測(cè)、評(píng)估等需求，從數(shù)據(jù)內(nèi)容、采集方式和管理方法三個(gè)方面入手設(shè)計(jì)與規(guī)劃，加快搭建涵蓋基層醫(yī)療衛(wèi)生改革的“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)信息平臺(tái)，為“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革的決策制定、執(zhí)行推進(jìn)和效果評(píng)估提供有力的數(shù)據(jù)支持。
【注：本文系國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目“區(qū)域醫(yī)療中心布局下優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容的機(jī)制優(yōu)化研究”（項(xiàng)目批準(zhǔn)號(hào)：23BGL298）階段性成果】
【注釋】
①《中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十五個(gè)五年規(guī)劃的建議》，新華社，2025年10月28日。
②③《國(guó)家衛(wèi)健委：我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量達(dá)104萬(wàn)個(gè)》，央視新聞客戶(hù)端，2025年9月11日。
④申曙光、張勃：《分級(jí)診療、基層首診與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)》，《學(xué)?！?，2016年第2期。
⑤張曉玉、應(yīng)曉華、錢(qián)夢(mèng)岑：《按病種分值付費(fèi)改革對(duì)患者離院方式的影響》，《中國(guó)衛(wèi)生資源》，2023年第5期。
⑥王萬(wàn)倉(cāng)、洪方正：《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)現(xiàn)狀及短缺因素分析》，《基層醫(yī)學(xué)論壇》，2020年第7期。
責(zé)編/于洪清 美編/楊玲玲
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