【摘要】家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，是加快建設(shè)健康中國的重要抓手，旨在為居民提供全方位全周期健康服務(wù)。其全面推行以來，各地基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過提供上門服務(wù)、長期處方、轉(zhuǎn)診綠色通道、家庭病床服務(wù)等舉措，讓簽約居民獲得便捷的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)要看到，在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中，依然存在服務(wù)與需求不匹配、激勵(lì)機(jī)制不健全、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、協(xié)同工作不充分等問題。對(duì)此，建議創(chuàng)新激勵(lì)機(jī)制，推進(jìn)精細(xì)化管理，強(qiáng)化家庭醫(yī)生團(tuán)體、上級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)生、患者協(xié)同參與，提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)效，不斷增強(qiáng)人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

【關(guān)鍵詞】家庭醫(yī)生簽約 醫(yī)防融合 慢病防治

【中圖分類號(hào)】R197.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

黨的二十大報(bào)告提出：“推進(jìn)健康中國建設(shè)。”①《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十五個(gè)五年規(guī)劃的建議》強(qiáng)調(diào)：“加快建設(shè)健康中國。”“加強(qiáng)慢性病綜合防控，發(fā)展防治康管全鏈條服務(wù)。”②家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以全科醫(yī)生為核心，以家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為支撐，通過簽約方式，為相關(guān)家庭和個(gè)人提供安全、方便、有效、連續(xù)、經(jīng)濟(jì)的基本醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)和約定的個(gè)性化服務(wù)。作為加快建設(shè)健康中國的重要抓手，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)不斷推動(dòng)醫(yī)療資源均衡布局和擴(kuò)容下沉，有效提升優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性。

2016年，國務(wù)院醫(yī)改辦等部門印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》，標(biāo)志著中國正式全面推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。2022年，國家衛(wèi)生健康委等部門印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》提出：“到2035年，簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到75%以上，基本實(shí)現(xiàn)家庭全覆蓋，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到85%以上，滿意度達(dá)到85%左右。”這為進(jìn)一步完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，推動(dòng)其高質(zhì)量發(fā)展提出目標(biāo)要求。2025年7月，國家衛(wèi)生健康委等部門印發(fā)《提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)感受度若干措施》強(qiáng)調(diào)：“各地要立足實(shí)際，利用多方資源，提升簽約服務(wù)感受度，用心用情為群眾提供可感可及的簽約服務(wù)。”

自家庭醫(yī)生簽約服務(wù)全面推行以來，各地基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過提供上門服務(wù)、長期處方、延期處方、轉(zhuǎn)診綠色通道、家庭病床服務(wù)，以及醫(yī)保報(bào)銷優(yōu)惠等舉措，讓簽約居民獲得實(shí)惠。據(jù)國家衛(wèi)生健康委數(shù)據(jù)，目前，全國所有地區(qū)普遍開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，共組建約48萬個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為簽約居民提供長期處方、上門服務(wù)、家庭病床、預(yù)約轉(zhuǎn)診等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。③

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重要內(nèi)容：慢病防治

慢病患者在我國數(shù)量巨大、發(fā)展迅速，是我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)關(guān)注的重點(diǎn)人群。目前，多種重大慢性病已成為制約人均預(yù)期壽命提高的重要因素。數(shù)據(jù)顯示，心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病四大慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)占比超過80%，疾病負(fù)擔(dān)占比也極高。其中，我國65歲及以上老年糖尿病患者人數(shù)已超過3000萬。以慢阻肺、哮喘等為代表的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，患者約有1億人。④

慢病防治工作是一項(xiàng)全球課題，世界各國都在探討治理之路。世界衛(wèi)生組織在2008年年度報(bào)告Primary Health Care: Now More Than Ever指出，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性和綜合性是防控慢病、減少死因和消除健康危險(xiǎn)因素的關(guān)鍵。

我國一直積極探索慢性病防治路徑，致力于構(gòu)建“防、治、康、管”全鏈條服務(wù)有機(jī)銜接，一體化健康服務(wù)模式。2016年，中共中央、國務(wù)院印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出，“實(shí)施慢性病綜合防控戰(zhàn)略”，“到2030年，實(shí)現(xiàn)全人群、全生命周期的慢性病健康管理”。國家衛(wèi)生健康委、財(cái)政部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于做好2018年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知》，要求穩(wěn)妥推進(jìn)基層高血壓醫(yī)防融合試點(diǎn)，開展基層糖尿病醫(yī)防融合管理工作。黨的二十大報(bào)告提出，“創(chuàng)新醫(yī)防協(xié)同、醫(yī)防融合機(jī)制，健全公共衛(wèi)生體系”。2023年，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的意見》強(qiáng)調(diào)，“到2035年，形成與基本實(shí)現(xiàn)社會(huì)主義現(xiàn)代化相適應(yīng)，體系完整、分工明確、功能互補(bǔ)、連續(xù)協(xié)同、運(yùn)行高效、富有韌性的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”。2024年，國家疾病控制局批復(fù)浙江溫州和甘肅蘭州新區(qū)開展醫(yī)防融合試點(diǎn)。其中，蘭州新區(qū)以重點(diǎn)慢病為對(duì)象，通過家庭醫(yī)生簽約深度推動(dòng)醫(yī)防融合。

為有效防治慢性病，我國逐步形成以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為平臺(tái)，家庭醫(yī)生橫向簽約服務(wù)，全科專科縱向有效聯(lián)動(dòng)的健康服務(wù)模式。

家庭醫(yī)生在提供慢病管理服務(wù)中存在的問題及其原因

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)通過個(gè)性化方案和長期跟蹤，在提升慢性病患者生活質(zhì)量和健康水平方面發(fā)揮了重要作用。但需看到，其在提供慢病管理服務(wù)中仍存在一些問題。

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)尚未與慢病醫(yī)防融合客觀需要完全契合。雖然其提供基于慢病患者需要的綜合性防治服務(wù)，但不同的基層衛(wèi)生服務(wù)種類在醫(yī)療成本、隨訪內(nèi)容和頻次、疾病管理便捷性等方面，存在明顯差異。按人頭付費(fèi)的方式，使家庭醫(yī)生提供慢病防治服務(wù)存在一定偏好。全專結(jié)合形式單一不夠深入。在當(dāng)前廣泛開展醫(yī)聯(lián)體的情況下，上級(jí)醫(yī)院通過選派專家定期坐診、手術(shù)示范、疑難病例會(huì)診等形式，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。但如何實(shí)現(xiàn)上級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)生和社區(qū)全科醫(yī)生深度結(jié)合，規(guī)避全專協(xié)同的隨機(jī)性、盲目性和不適配性，保證?？品?wù)與全科服務(wù)有機(jī)、有序、有效聯(lián)動(dòng)，從而滿足基層慢病防治的結(jié)構(gòu)性、立體化需求⑤，是一個(gè)亟待破解的問題。缺乏整合式目標(biāo)和整體性管理。不同地區(qū)在醫(yī)防融合實(shí)踐中提出的不同對(duì)策舉措，尚未形成國家層面的統(tǒng)一管理標(biāo)準(zhǔn)，這體現(xiàn)為部分家庭醫(yī)生簽約服務(wù)仍以功能式、分段式服務(wù)呈現(xiàn)。究其原因，主要有以下幾方面?！　?/p>

基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)融合度有待提升。慢病的診療服務(wù)與預(yù)防服務(wù)同屬家庭醫(yī)生簽約服務(wù)范疇，然而在實(shí)際工作開展時(shí)，仍以分門別類和分人定崗的方式分解慢病防治任務(wù)，難以形成連續(xù)性一體化的全程管理?；踞t(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)不能有效融合，盡管家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)通過采取再造“醫(yī)”“防”服務(wù)流程、拓展服務(wù)內(nèi)容、創(chuàng)新服務(wù)方式等措施，在社區(qū)醫(yī)防融合工作方面取得一定成效，但目前簽約服務(wù)工作缺乏群體性、整體性管理思維和解決方案，切塊化的服務(wù)提供方式導(dǎo)致衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)生縫隙，預(yù)防保健與診療服務(wù)之間不連貫，相關(guān)服務(wù)提供出現(xiàn)重疊或者盲區(qū)。

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)激勵(lì)機(jī)制不健全。簽約服務(wù)內(nèi)容與家庭醫(yī)生收入、待遇、晉升不匹配，特別是缺少針對(duì)性激勵(lì)，導(dǎo)致其工作積極性不高。除了基礎(chǔ)工資，對(duì)家庭醫(yī)生基本公衛(wèi)服務(wù)數(shù)量或診療次數(shù)予以績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)的規(guī)定，并未對(duì)服務(wù)類別和提供方式作出明確要求。激勵(lì)導(dǎo)向不明，導(dǎo)致部分簽約服務(wù)工作懈怠或效果不佳。此外，同一社區(qū)內(nèi)部的不同家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、同一家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)內(nèi)部成員之間的收入有明顯差異，影響服務(wù)效果發(fā)揮。

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。政府雖然出臺(tái)相關(guān)政策，但是地方行政部門仍然難以有效推動(dòng)相關(guān)工作。其原因在于缺少合理的界定口徑、量化指標(biāo)、基準(zhǔn)閾值等考核評(píng)價(jià)家庭醫(yī)生，去衡量其所提供的慢病一體化服務(wù)質(zhì)效。盡管我國出臺(tái)《關(guān)于加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核的指導(dǎo)意見（試行）》等政策文件，但是當(dāng)前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核工作仍不完善，如基層缺少績(jī)效考核專家，考核指標(biāo)不夠科學(xué)，績(jī)效考核較多流于形式，考核結(jié)果對(duì)家庭醫(yī)生的激勵(lì)作用不明顯。

多主體協(xié)作不足導(dǎo)致醫(yī)防工作低效。一般來說，基層醫(yī)防融合實(shí)踐采取不同機(jī)構(gòu)、不同部門或不同崗位的累加形式開展。例如，由基層醫(yī)院的公共衛(wèi)生科負(fù)責(zé)公立醫(yī)院的公共衛(wèi)生服務(wù)工作、由疾病預(yù)防控制中心承擔(dān)醫(yī)防協(xié)同醫(yī)防融合試點(diǎn)工作、由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員分解社區(qū)慢病防治任務(wù)等。但多主體提供的服務(wù)尚未有效銜接和契合，導(dǎo)致機(jī)構(gòu)協(xié)作效率相對(duì)低下。

創(chuàng)新激勵(lì)和管理機(jī)制提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)效

我國家庭醫(yī)生主要包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊(cè)的全科醫(yī)生、具備能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生，以及符合條件的公立醫(yī)院醫(yī)師和中級(jí)以上職稱的退休臨床醫(yī)師，特別是內(nèi)科、婦科、兒科、中醫(yī)醫(yī)師等，同時(shí)，還鼓勵(lì)符合條件的非政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(含個(gè)體診所)提供簽約服務(wù)，并享受同樣的收付費(fèi)政策。然而，我國基層首診制度尚未真正落實(shí)，慢病患者缺乏連續(xù)性照護(hù)。現(xiàn)有家庭醫(yī)生隊(duì)伍中，部分是從?？漆t(yī)師轉(zhuǎn)崗而來，或?yàn)閳?zhí)業(yè)助理醫(yī)師，其中一定比例的醫(yī)務(wù)人員對(duì)全科醫(yī)學(xué)缺乏深入了解，對(duì)慢病防治管理缺少足夠的工作熱情。對(duì)此，亟須從創(chuàng)新激勵(lì)和管理機(jī)制等方面著手，調(diào)動(dòng)其積極性主動(dòng)性。

質(zhì)量與結(jié)果框架（Quality and Outcomes Framework, QOF），是國際上公認(rèn)的引導(dǎo)連續(xù)性服務(wù)和改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量的激勵(lì)性工具，最早運(yùn)用于英國全科醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量考核，注重社區(qū)慢性病防控與疾病質(zhì)量管理，對(duì)于我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的激勵(lì)和考核具有借鑒意義。其將按質(zhì)量付費(fèi)引入全科醫(yī)生績(jī)效薪酬，根據(jù)健康結(jié)果與服務(wù)質(zhì)量，制定綜合反映全科服務(wù)內(nèi)容的指標(biāo)體系與計(jì)分規(guī)則，從而全面衡量、有機(jī)協(xié)調(diào)疾病預(yù)防、臨床治療和健康促進(jìn)的連續(xù)性服務(wù)。

具體而言，可通過按質(zhì)量付費(fèi)方式將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容科學(xué)合理地設(shè)置為三級(jí)指標(biāo)體系，一級(jí)指標(biāo)包括預(yù)防、診療和服務(wù)質(zhì)量三類，二級(jí)指標(biāo)包括具體疾病和健康危險(xiǎn)因素，三級(jí)指標(biāo)下設(shè)在具體病種或健康危險(xiǎn)因素管理下的量化指標(biāo)，并對(duì)這些量化指標(biāo)根據(jù)其權(quán)重設(shè)置分值，最終根據(jù)家庭醫(yī)生在預(yù)防、診療和服務(wù)質(zhì)量這三類工作中的得分，作為其績(jī)效薪酬撥付的重要依據(jù)。綜上，建議從以下方面提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)效。

建立健全激勵(lì)機(jī)制，提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)水平。將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容依據(jù)主要疾病及其危險(xiǎn)因素，設(shè)置全面的三級(jí)指標(biāo)體系、指標(biāo)分值和對(duì)應(yīng)金額，將主要的慢病防治服務(wù)的內(nèi)容和質(zhì)量，與家庭醫(yī)生的績(jī)效報(bào)酬相聯(lián)系，規(guī)范和引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員重視和提供綜合連續(xù)的全生命周期防治服務(wù)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋慢病防治綜合性服務(wù)，包括檔案建立、健康促進(jìn)、疾病首診、藥物使用、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)等環(huán)節(jié)。區(qū)別于以服務(wù)或人頭為基本單位對(duì)社區(qū)慢病管理進(jìn)行考核，通過按質(zhì)量付費(fèi)設(shè)置的簽約服務(wù)指標(biāo)體系，以更加細(xì)化的疾病種類和危險(xiǎn)因素作為家庭醫(yī)生考核的基本單位，實(shí)現(xiàn)在病種或危險(xiǎn)因素處置方式層級(jí)上的有效整合，從而統(tǒng)籌推進(jìn)具體慢病防、治、管等措施和手段的一體化融合。

構(gòu)建完善的績(jī)效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)精細(xì)化管理。通過界定融合服務(wù)內(nèi)涵、構(gòu)建指標(biāo)體系、設(shè)計(jì)賦分規(guī)則、制定績(jī)效考評(píng)辦法、建立運(yùn)行與管理機(jī)制，以績(jī)效報(bào)酬和財(cái)務(wù)激勵(lì)為抓手，合理引導(dǎo)家庭醫(yī)生獲取競(jìng)爭(zhēng)性得分和動(dòng)態(tài)性獎(jiǎng)勵(lì)績(jī)效，有效調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在公共衛(wèi)生、臨床服務(wù)和質(zhì)量改進(jìn)方面的工作積極性。在這方面，我國已出臺(tái)相關(guān)政策文件。國家健康衛(wèi)生委等部門印發(fā)的《關(guān)于做好2023年基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的通知》規(guī)定：“支持家庭醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）為簽約的重點(diǎn)人群和高血壓、2型糖尿病等慢性病患者提供簽約服務(wù)，落實(shí)醫(yī)防融合的綜合性服務(wù)，并根據(jù)服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量，在開展績(jī)效評(píng)價(jià)后及時(shí)撥付相應(yīng)經(jīng)費(fèi)。”通過構(gòu)建按質(zhì)量付費(fèi)設(shè)置的簽約服務(wù)指標(biāo)體系，以客觀融合指標(biāo)為基礎(chǔ)的績(jī)效報(bào)酬方案，合理調(diào)動(dòng)和促進(jìn)家庭醫(yī)生開展醫(yī)防融合工作的積極性，從而引導(dǎo)和規(guī)范慢病預(yù)防、診療和健康管理的有序聯(lián)結(jié)和無縫對(duì)接。

加強(qiáng)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)縱向協(xié)同，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。在醫(yī)聯(lián)體格局下，除了聯(lián)合門診、定期坐診、駐點(diǎn)幫扶等“規(guī)定動(dòng)作”外，應(yīng)當(dāng)考慮服務(wù)聯(lián)動(dòng)、業(yè)務(wù)關(guān)聯(lián)的全專協(xié)同行動(dòng)舉措，進(jìn)一步豐富基層家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容，進(jìn)而提高其服務(wù)質(zhì)量。例如，作為國際前沿權(quán)威的全科醫(yī)學(xué)教育理念與方法，置信職業(yè)行為（entrustable professional activities, EPAs）將抽象的“勝任力”概念與具體醫(yī)療環(huán)境中的職業(yè)行為有機(jī)結(jié)合，以EPAs勝任力任務(wù)清單的形式，開展?？漆t(yī)生與家庭醫(yī)生的靶點(diǎn)簽約服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目。我國亦可以參考借鑒。通過共同回溯或應(yīng)對(duì)典型案例，包括家庭醫(yī)生錯(cuò)誤上轉(zhuǎn)患者的病例，以及應(yīng)當(dāng)上轉(zhuǎn)醫(yī)院但實(shí)際仍在基層就診的病例，明晰家庭醫(yī)生簽約服務(wù)邊界，明確復(fù)雜病例相關(guān)防治服務(wù)內(nèi)容、工作流程、協(xié)作程序與后期隨訪，提升家庭醫(yī)生業(yè)務(wù)能力。開展主題知識(shí)需求的醫(yī)學(xué)實(shí)踐，由家庭醫(yī)生提出特定的簽約服務(wù)內(nèi)容的專業(yè)知識(shí)需求，并將這些需求按主題分組，由上級(jí)醫(yī)院相關(guān)?？频尼t(yī)生定期組織研討，或者開展科室現(xiàn)場(chǎng)觀摩等醫(yī)學(xué)實(shí)踐，實(shí)現(xiàn)將知識(shí)整合以指導(dǎo)實(shí)踐。

【注：本文系國家自然科學(xué)基金“多元共同決策視角下慢性病共病管理模式構(gòu)建、評(píng)價(jià)與優(yōu)化：基于社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)”（項(xiàng)目編號(hào)：72174093），和“基于行動(dòng)者網(wǎng)絡(luò)理論的慢病醫(yī)防融合激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)與行動(dòng)干預(yù)策略研究”（項(xiàng)目編號(hào)：72474109）的階段性研究成果】

【注釋】

①習(xí)近平：《高舉中國特色社會(huì)主義偉大旗幟 為全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國家而團(tuán)結(jié)奮斗——在中國共產(chǎn)黨第二十次全國代表大會(huì)上的報(bào)告》，新華網(wǎng)，2022年10月25日。

②《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十五個(gè)五年規(guī)劃的建議》，《人民日?qǐng)?bào)》，2025年10月29日。

③《關(guān)于政協(xié)第十四屆全國委員會(huì)第三次會(huì)議第04709號(hào)(醫(yī)療衛(wèi)生類386號(hào))提案的答復(fù)》，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)網(wǎng)站，2025年8月28日。

④董瑞豐、李恒：《這張慢性病“防護(hù)網(wǎng)”，關(guān)系上億人健康》，新華社，2024年7月29日。

⑤張賀喬、周佳謀、沈卉妍等：《福利多元主義視角下我國慢性病醫(yī)防融合工作多元主體協(xié)同狀況分析》，《醫(yī)學(xué)與社會(huì)》，2024年第11期，第21-27頁。

責(zé)編/陳楠 美編/楊玲玲

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